По статистике вывихи плеча занимают первое место среди всех вывихов. Высокая встречаемость этой травмы обусловлена большим объемом движений в плечевом суставе, слабым связочным аппаратом, а также формой сочленяющихся суставных поверхностей – круглой головкой плеча и плоской гленоидальной впадиной лопатки.
Вывих плеча встречается при падении на выпрямленную руку и непосредственном ударе в область плеча, что часто имеет место в контактных видах спорта, при падении с высоты собственного роста. При этом может произойти смещение головки плечевой кости вперёд, книзу или кзади от суставной впадины лопатки.
Механизм травмы и основные разновидности вывиха в плечевом суставе
Проявления травмы типичны. Пациент жалуется на резкую боль, болезненное ограничение движений в плечевом суставе. Становится заметной характерная деформация конечности – сглаженность дельтовидной области, выступающий акромиальный отросток. Для уточнения диагноза, исключения более тяжелых повреждений – переломо- вывихов плеча, отрывов большого бугорка – необходимо выполнить рентгенографию в прямой и боковой проекциях. С целью оценки состояния мягких тканей – суставной губы, сухожилий мышц вращательной манжеты, сухожилия бицепса, связок плечевого сустава – выполняется МРТ.
Внешний вид пациента с вывихом в плечевом суставе
Лечение заключается во вправлении вывиха. Оно производится как правило под местной анестезией. После вправления конечность должна быть удержана (иммобилизована) в специальной повязке в течение 6 недель.
После ее снятия проводится реабилитация около 3-4 недель, в основном методами лечебной физкультуры. Возвращение к прежнему уровню активности обычно происходит к 7-8 неделям после травмы. Возвращение в спорт рекомендуется приблизительно через 8-10 недель.
Описанный способ консервативного лечения успешен в большинстве случаев. Однако, статистика отдаленных результатов отличается в различных группах пациентов. К сожалению, во время первого вывиха часто происходит отрыв суставной губы – основной структуры, предотвращающей смещение головки плеча из суставной впадины. Это повреждение (повреждение Банкарта) является основной причиной развития хронической нестабильности сустава.
Повреждение суставной губы лопатки при вывихе в плечевом суставе
Чем больше длина такого повреждения, тем больше вероятность неполного срастания стабилизаторов и развития в дальнейшем нестабильности плечевого сустава. При неполном срастании стабилизаторов плеча у пациента появляется ощущение неустойчивости в суставе. Пациент говорит, что головка плеча вот-вот выскочит вновь. Это ощущение мешает выполнять физические упражнения, заниматься спортом или физически трудом. Дискомфорт возникает даже при попытке одеться. Крайним вариантом нестабильности является повторение вывиха. В отечественной литературе неоднократно повторяющиеся вывихи принято называть привычным вывихом плеча или нестабильностью плечевого сустава.
Нестабильность приводит к дополнительным повреждениям элементов сустава и требует адекватного лечения. При повторяющихся вывихах стирается суставной хрящ головки плеча, на ее задней поверхности формируется костный дефект Хилл-Сакса. В запущенных случаях формируется артроз плечевого сустава.
Вдавленный перелом головки плечевой кости (повреждение Хилл-Сакса) при вывихе в плечевом суставе
Стоит отметить, что нестабильность плечевого сустава может быть и без всякой прямой связи с травмой. Распространенность такой нестабильности 2-8% среди всех людей на Земле. Она связана с врожденной слабостью связок плечевого сустава. Проявляется в виде болезненных щелчков и дислокаций плеча в суставе.
Консервативное лечение нестабильности возможно, оно заключается в проведении специальных физкультурных занятий, направленных на усиление окружающих мышц. Консервативное лечение в известной мере улучшает переносимость нагрузок, однако не ликвидирует нестабильность сустава. Выбор в методе лечения зависит от ситуации, насколько неполноценным пациент считает свой плечевой сустав для осуществления желаемых нагрузок. Не принято ждать развития состояния привычного вывиха плеча. Уже сами признаки нестабильности, не говоря о рецидиве вывиха, являются показанием для проведения операции.
Цель операции при нестабильности восстановить место фиксации хрящевой губы. Вместе с этим происходит натяжение связок плечевого сустава, восстанавливается оптимальное натяжение капсулы.
Это достигается с применением специальной артроскопической техники (артроскопическая операция Банкарта).
В толщу кости суставного отростка лопатки устанавливаются артроскопические фиксаторы шириной 3-4 мм, исходящими из них нитями подтягивается и фиксируется хрящевая губа и связки плечевого сустава.
Схематическое изображение артроскопической операции на плечевом суставе
В некоторых случаях, когда в результате повторных вывихов повреждаются не только связки плечевого сустава, но и костные структуры (передний край суставной впадины лопатки, головка плечевой кости), артроскопическая стабилизация может быть не эффективна. При этом состоянии выполняется операция Латарже (Latarjet). Операция включает в себя перемещение клювовидного отростка с присоединенной к нему мышцей и фиксация его к передненижнему краю суставной впадины. Эта манипуляция восполняет недостающую кость в данной зоне. Операция предполагает перемещение дистальной части клювовидного отростка с прикрепляющимися мышцами и фиксации его винтами к области дефицита суставной поверхности, что предупреждает в дальнейшем дислокацию головки плечевой кости.
Операция Латарже
Реабилитация длится 2-3 месяца, 4 недели из которых применяется иммобилизация в косынке, возвращение в спорт возможно через 6 месяцев.
Повязка для фиксации плечевого сустава после операции
